.................................................................................................................................................
Meno a adresa trvalého pobytu žiadateľa (názov a sídlo spoločnosti)

Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom
Pozemkový a lesný odbor
Hviezdoslavova 36
915 41 Nové Mesto n./Váhom

V ..................., dňa...............

Vec
Žiadosť o odňatie poľnohospodárskej pôdy v zmysle § 17 ods. 1 zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene zákona č. 245/2003 Z. z. o integrovanej prevencii a kontrole znečisťovania životného prostredia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Žiadateľ ................................................................................................ žiadam Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom, Pozemkový a lesný odbor o trvalé - dočasné odňatie poľnohosp. pôdy v zmysle § 17 ods. 1 citovaného zákona za účelom výstavby .........................................................../názov projektu/  v katastrálnom území ............................................ .
Záber poľnohospodárskej pôdy sa uskutoční na pozemku parcely č. ...................................., druh poľnohosp. pozemku ................................., BPEJ .............................. vo výmere .................. m2.
Predmetná poľnohospodárska pôda je vo vlastníctve ................................. v užívaní .............................. .

....................................................
          podpis žiadateľa   (konateľa spoločnosti)

Prílohy k žiadosti ( § 17  ods. 5  zákona ) :
•	Súhlas podľa § 13 až 15 zákona
vydá OÚ  Trenčín ,Pozemkový a lesný odbor, Nám. Sv. Anny 7, 911 01 Trenčín
2

•	Projektová dokumentácia vrátane situácie osadenia stavby
•	Bilancia skrývky humusového horizontu
    - vypracuje právnická alebo fyzická  osoba oprávnená na jej vypracovanie  / § 17 ods. 5, písm. c)/   
•	Projekt spätnej rekultivácie dočasne odnímanej poľnohospodárskej pôdy s časovým harmonogramom a ekonomickým prepočtom nákladov
     - vypracuje právnická alebo fyzická osoba oprávnená na jeho vypracovanie/ § 17 ods. 5, písm. d)
•	Originál geometrický plán na oddelenie pozemku : 2x
- vyhotoví geodetická firma
•	Originál výpis z listu vlastníctva
- vyhotoví OÚ Nové Mesto nad Váhom, Katastrálny odbor
•	Kópia katastrálnej mapy 
    - vyhotoví OÚ Nové Mesto nad Váhom, Katastrálny odbor 
•	Potvrdenie o zatriedení pozemku do bonitovanej pôdno-ekologickej jednotky (BPEJ)
     - vyhotoví OÚ Nové Mesto nad Váhom, Katastrálny odbor resp. OÚ Nové Mesto nad Váhom, Pozemkový a lesný odbor
•	Vyjadrenia účastníkov konania
•	Právoplatné územné rozhodnutie alebo potvrdenie stavebného úradu o zlúčení územného a stavebného konania
     - vydá príslušný stavebný úrad 
•	Súhlas užívateľa predmetnej poľnohospodárskej pôdy
•	Výpočet odvodu pre celý rozsah odňatia
•	Kolok v hodnote 33 €